Esclerodermia

    La esclerodermia (del griego “sklerodermos” que significa piel endurecida) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que se caracteriza por producción de autoanticuerpos, alteraciones estructurales y funcionales de los vasos sanguíneos así como por producción y depósito excesivo de colágeno junto con otras proteínas de la matriz extracelular en la dermis y/o en diferentes órganos. Este depósito de colágeno lleva al endurecimeinto cutáneo, que se suele iniciar en dedos de manos y pies.

RaynaudEl rasgo común a todos los subtipos de enfermedad, y que en ocasiones suele estar presente durante algún tiempo antes que la afectación cutánea, es la presencia de fenómeno de Raynaud, es decir la aparición de “dedos blancos” al contaco con el frío, muy a menudo con dolor acompañante.

En algunos subtipos de la enfermedad es muy frecuente la afectación de órganos internos tales como los pulmones, el corazón, los riñones y el tracto digestivo. El diagnóstico de estas alteraciones de forma precoz es fundamental a la hora de cambiar el curso de la enfermedad.

En función del grado de afectación, de las alteraciones inmunológicas y de la afectación de los órganos internos la esclerodermia se puede clasificar en:

esclerodermia difusa: presencia de induración cutánea proximal a codos.

esclerodermia limitada: presencia de induración cutánea distal a codos.

preesclerodermia: presencia de fenómeno de Raynaud, alteraciones capilaroscóicas y/o perfil de autoanticuaerpos característicos. A su vez se desglosa en esclerodermia precoz (early sclerodermia) y esclerodermia muy precoz (very early sclerodermia)

esclerodermia sine escleredema: presencia de fenómeno de Raynaud, alteraciones capilaroscópicas, perfil específico de autoanticuerpos y manifestaciones de órganos internos.

La esclerodermia es una enfermedad autoinmune desconocida y es también una de las que menos se conoce acerca de sus mecanismos de producción de daño tisular. Aunque a menudo se la observa como una enfermedad típica, el ógano diana fundamental de la esclerodermia es el endotelio vascular y la microcirculación. Este hecho es más claro si tenemos en cuenta los hallazgos que se observan cuando se realiza una capilaroscopia a estos pacientes.

Kapillaroskopie_normalLa capilaroscopia es una técnica que consiste en la observación directa de los capilares dérmicos a nivel del lecho ungueal. Es una prueba barata y simple, que utiliza una lente de aumento o un microscopio estereoscópico y una fuente de luz fría. Los datos que aporta son fundamentales a la hora de clasificar un enfermo afecto de esclerodermia. Gracias a esta técnica, se puede apreciar que en los pacientes afectos de esclerodermia, la afectación vascular es importante y precoz en el curso de la enfermedad. Los pacientes con esclerodemia limitada y difusa tienen patrones de capilaroscopia diferentes y carcterísticos.

capilaroscopia ppatologicaEn concreto, en las capilaroscopias que son patológicas, se pueden encontrar capilares dilatados, megacapilares, ramificaciones y áreas avasculares.

Estas alteraciones observadas a nivel de los capilares de la esclerodermia, nos dan una idea de que los vasos son un objetivo primario en esta enfermedad.

Si bien a menudo se considera a la esclerodermia como una enfermedad en la que prevalece la fibrosis, es cierto que son mucho más importantes los mecanismos de alteracion vascular y cambios atróficos.

Muchos de los cambios en la morfología de los capilares ha sido atribuido al factor de crecimiento endotelial (VEGF), que se encuentra incrementado de forma precoz en los pacientes con esclerodermia. Si bien este factor interviene en la producción de nuevos vasos, no es suficiente para producir un sistema vascular permanente y estable. Sin la participación de otros factores, tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y las células que se encargan de estabilizar las estructuras vasculares, los vasos creados por el VEGF desaparecen.

pericyteslarge microscopio
pericitos alrededor de un capilar

Los vasos inducidos por VEGF son dilatados y rodeados de edema. Debido al exceso de VEGF que halla presente en fases iniciales de la esclerodermia, en estos pacientes no es infrecuente la aparición de telangiectasias (dilataciones de capilares a nivel cutáneo o mucoso, que da lugar a “lagos” vasculares) y vasos anormales.

Otro hecho que se encuentra a menudo en estos pacientes es la hiperplasia de la íntima vascular. La íntima es una capa de la pared arterial que incluye el tejido conectivo entre el endotelio y la lámina elástica interna.

arterialwall2 Muscular-Artery 1

El engrosamiento focal de la íntima, que se compone de células musculares lisas y matriz de tejido conectivo, es normal en las grandes arterias, especialmente en lugares cercanos a bifurcaciones. Sin embargo, en el contexto de una esclerodermia, la extensa formación de íntima (neoíntima) es patológica.  La hiperplasia intimal es una respuesta común a una amplia variedad de lesiones arteriales, incluyendo la respuesta que se produce ante una angioplastia (dilatación vascular mediante un catéter), reacciones inmunológicas (vasculitis), radiación.

hyperplasia intimal
Izda: pared normal. Centro y derecha: diferentes grados de hiperplasia intimal.

La hiperplasia intimal de grandes arterias con pérdida de su calibre se cree que es la responsable de la aparición de hipertensión pulmonar en pacientes con esclerodermia. La huperplasia intimal es arterias de menor diámetro puede producir isquemia crónica y conducir a la aparición de úlceras digitales o incluso gangrena de la parte distal de los dedos. Se piensa incluso, que la hiperplasia intimal puede preceder y ser causa del fenómeno de Raynaud.

El origen de todas estas alteraciones que van a desembocar en esta enfermedad es desconocido por el momento. Se piensa que la alteracion primaria es en los fibroblastos o de las células endoteliales. Además, algunos grupos de trabajo sostienen que si bien en la mayoría de pacientes se puede observar la presencia de autoanticuerpos, éstos son sólo un epifenómeno secundarios a daño tisular crónico. Apoyando esta idea se encuentra el hecho de que los tratamientos inmunosupresores habituales ofrecen un beneficio discreto.

Si bien la afectación más visible de la enfermedad son los cambios patológicos que suceden en la piel, sin embargo, es muy frecuente la afectación de órgnos internos, pudiendo producir diferentes manifestaciones clínicas, algunas de ellas muy importantes.

 El tratamiento de la esclerodermia es fundamentalmente sintomático y de las complicaciones viscerales. A día de hoy, no existe un tratamiento eficaz que modifique el curso clínico de la enfermedad a nivel cutáneo. En el tratamiento de la afectación de los diferentes órganos es fundamental un diagnóstico precoz, principalmente de la alteración intersticial pulmonar (fibrosis), la afectación de la circulación pulmonar (hipertensión arterial pulmonar) y las complicaciones renales vasculares (crisis renal esclerodérmica). Sólo mediante un diagnóstico precoz (y gracias a los nuevos tratamientos, fundamentalemente vasodilatadores) es posible modificar el curso clínico.

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