Lupus Eritematoso Sistémico

lupus     El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida en la que individuos con una base genética predisponente, a partir de la exposición a múltiples desencadenantes desarrollan un amplio abanico de manifestaciones clínicas. Su origen es desconocido y cursa con afectación de múltiples órganos.

Para comprender las múltiples manifestaciones clínicas de ésta y otras enfermedades autoinmunes, es imprecindible explicar algunos conceptos básicos de inmunología.

Los anticuerpos, también conocidos como inmunoglobulinas, son proteínas sintetizadas por células plasmáticas, que se producen a partir de los linfocitos B.

320px-InmunoglobulinaAc estrutura

Su función es reconocer estructuras extrañas (basterias, virus, algunos fármacos o incluso proteínas extrañas del propio individuo) a las que se unen mediante la regiáon Fab. Por el otro extremo, se unen a diversas células del sistema inmune para activarlo.

El LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la producción de múltiples anticuerpos (autoanticuerpos) dirigidos contra componentes del propio individuo (autoantígeno). Dichos autoanticuerpos serán los responsables de la creación de inmunocomplejos (complejo autoanticuerpo-autoantígeno) que pueden depositarse sobre diversas estructuras, dando lugar a la activación de células del sistema inmune y, de forma secundaria, al daño a nivel tisular.

Inmunofluprescencia IgG en SLE           Depósito de IgG a nivel cutáneo en paciente con LES. Inmunofluorescencia

Los autoanticuerpos que se encuentran con más frecuencia en los pacientes con LES son los anticuerpos antinucleares ANA, dirigidos contra estructuras del núcleo celular.

ANA1 ANA2                   Diversos patrones de ANA: patrón homogéneo  y patrón moteado

apoptosissAsí pues, el paso fundamental que se produce en el LES, al igual que en muchas otras enfermedades autoinmunes, es la pérdida de inmuno-tolerancia hacia proteínas propias del organismo, lo que desencadena la puesta en marcha de la respuesta inflamatoria. No se conoce con exactitud el origen de este fenómeno, habiéndose invocado factores genéticos y ambientales, sin embargo parece claro que intervienen factores de la inmunidad innata (células dendríticas, neutrófilos) como adaptativa (linfocitos T y B), así como alteraciones en los mecanismos de apoptosis (muerte celular programada).

 
    Las cifras de incidencia del LES varían dependiendo de las zonas geográficas y de las características de la población estudiada en función de la edad, sexo, procedencia étnica e incluso nivel sociocultural. Debido a la evolución en los métodos analíticos que permiten un mejor diagnóstico de las formas leves-moderadas de la enfermedad, la incidencia se ha casi triplicado en los últimos 40 años. La enfermedad parece ser más frecuente en zonas urbanas que en zonas rurales. Hasta hace poco, no existía ningún estudio de prevalencia ni incidencia realizado en la población española. En 2003, López P et al realizan un estudio epidemiológico en Asturias, describiendo una prevalencia de 34,12/100.000 habitantes y un valor de incidencia calculado durante los últimos 5 años de 2,15/100.000 habitantes/año, siendo la proporción mujer/varón variable según la edad de diagnóstico, siendo la máxima (50:1) entre los 22 y los 28 años.
   El LES es una enfermedad crónica que puede afectar a prácticamente cualquier parte del cuerpo humano. Puede producir tanto síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, cansancio como síntomas en relación a afectación de detrminados órganos tales como la piel, la pleura, el pericardio, las articulaciones, pulmones, el sistema sanguíneo, el tracto gastro-intestinal, los riñones o el corazón.
El diagnóstico del LES se basa en la conjunción de criterios clínicos y analíticos. Los primeros criterios de clasificación se hicieron en 1971 por la “American Rheumatism Association”. Posteriormente estos criterios fueron revisados en 1982. Con estos criterios se consiguió en el diagnóstico una sensibilidad del 96% con una especificidad del 96%. Por último, y gracias a la descripción de los anticuerpos antifosfolípidos, se establecieron nuevos criterios diagnósticos en 1997.
criterios2                                   Criterios clasificatorios de LES de ACR 1997
     Para diagnosticar a un paciente de LES se precisa de la presencia simultánea o progresiva en el tiempo de 4 de los 11 criterios. Sin embargo, existen formas de presentación de LES mono o paucisintomáticas, en ocasiones graves, y que hacen muy difícil el diagnóstico de forma definitiva al no reunir estos pacientes los cuatro criterios mínimos exigidos.
    El tratamiento se basa en el control de síntomas y en la actividad de la enfermedad. A los largo de los años, el control en el tratamiento de la actividad de la enfermedad ha ido cambiando. Los corticoides siempre han sido un fármaco fundamental en el control, sin embargo, sus efectos adversos cuando son administrados a altas dosis durante largos períodos de tiempo hacen que deban ser usados con precaución y por médicos con amplia experiencia en su utilización. La mortalidad de los pacientes con lupus era muy alta hasta que en la década de los 70 se introdujo el tratamiento con quimioterapia (ciclofosfamida). Desde entonces se han introducido multitiud de nuevos fármacos inmunosupresores (metrotexato, azatioprina, leflunomida, micofenolato) que han permitido un buen control de la enfermedad con pocas complicaciones y, de forma muy importante, con dosis bajas de corticoides. En los últimos años a todo lo anterior se han unido diversos fármacos biológicos que se tienen la ventaja de atacar una diana terapéutica muy determinada, como la terapia anti CD20 (rituximab), anti-bliss (belilumab), abatacep o incluso anti TNF en algunas ocaiones (etanercept). El uso de estos fármacos dirigidos contra determinadas moléculas ha permitido ofrecer tratamientos muy eficaces y seguros.

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